[pro terapeuty] Když klient ohrožuje terapeuta

Pokračovat

Pokračujte dále na článek

terapie psycholog praha

Sdílejte článek s přáteli

Share on facebook
Share on linkedin
Share on twitter
Share on email

Asi jsme si při volbě povolání terapeuta nepředstavovali, že bude někdy nezbytné řešit i ohrožení klientem. Předpokládá se, že v takových situacích víme co dělat, protože na to máme vzdělání, výcviky a obecně vrozené nadání. Naše práce je jednou z nejpodivnějších profesí. Svůj kariérní život trávíme sezením v jedné místnosti s člověkem, se kterým vedeme dialog o jeho nejintimnějších myšlenkách, pocitech a jediným nástrojem nám je mluvené slovo. Naše ordinace je jiným světem, které spojuje podstatná opatření na udržení soukromí.

Protože jsme v „obchodě s lidmi“ pečovateli o druhé, stává se, že zapomínáme na sebe. Přes péči o klienta může terapeut zapomenout na své profesionální já, potažmo na pocity, které v něm klient vyvolává. Cílem tohoto článku je zaměřit se na význam pozorování v terapii a nepopírat pocity, které poukazují na možné riziko.

Kromě přímého rizika v terapii se mohou objevit i hrozby nepřímé. Příkladem je, kdy terapeut splnil zákonnou oznamovací povinnost varovat potencionální oběť. Vyvolal tím ve svém klientovi hněv. Není nijak ojedinělé, že terapeuti po takovém zákroku týdny či měsíce ignorují varovné signály. Je velmi důležité rozpoznat, co je v daný moment důležité a varovné signály ohrožení nesmíme jako psychologové nechat plavat, ač je to sebevíc nepříjemné.

hněv

Důležité terapeutické principy

Mezi nejdůležitější terapeutické principy do začátku patří:

  1. Je třeba naučit se vyhodnotit nebezpečí, rozpoznat, kdy ho konzultovat, kdy nezačít léčbu a kdy ji ukončit.
  2. Jako terapeuti máme základní právo na zajištění bezpečí a sebeochrany.
  3. Navíc nemůžeme poskytovat účinnou léčbu, pokud bojujeme o svou bezpečnost.
  4. Klienta, který představuje takové riziko, je třeba delegovat do specializovaných zařízení. Soukromá ordinace, kde jsou jen dva páry očí, není vhodným prostředím.

Výstražné signály během sezení

Potencionálně existují desítky výstražných signálů, které může terapeut pozorovat na prvních setkáních. Totiž většina ohrožujících klientů trpí poruchou osobnosti (narcisistickou, sociopatickou, …), jež je zbavuje empatie, výčitek, svědomí a umožňuje ohrožovat druhé bez zábran. Samotná porucha osobnosti neznamená, že budete vystaveni riziku. Pokud je ale v kombinaci se situačními faktory, jako je narcistické zranění, alkohol, drogy apod., buďte raději na pozoru. Schopnost vypozorovat varovné signály během prvních sezení vyžaduje terapeutickou intuici – věnovat pozornost slovům a chování klienta, následně rychle a vhodně reagovat.

Jak se chránit před nebezpečím
Jak se chránit před nebezpečím

Přečtěte si pár svědectví terapeutů:

  • „Od začátku tlačil na hranice a jakmile jsme stanovili limity, reagoval negativně a podrážděně. Nikdy mě ale nenapadlo, že bych mohl naše terapie kvůli takovému chování ukončit. Nakonec jsem se našich setkání začal obávat.“
  • „Na prvních setkáních byl velmi depresivní a suicidiální. Byl jsem natolik znepokojen tím, že by se zabil, že jsem se vůbec nevěnoval násilné stránce jeho fantasií. Tehdy mě nenapadlo, že by mohl někoho zabít. Zároveň si vzpomínám, že na začátku mluvil o fascinaci ze starožitných zbraní, které sbíral.“
  • „Specializuji se na poruchy osobnosti a jsem hrdá, že mnoha klientům pomáhám a dosahují díky terapií účinných pokroků. Skutečnost, že přede mnou měli klienti jiné terapeuty, se kterými nebyli spokojení, jsem vnímala jako profesionální výzvu. Chtěla jsem jim ukázat, že já jim nakonec pomohu.“
  • „Bylo mi nepříjemné, jak se na mě díval během prvního sezení a zeptal se mě na několik velmi osobních otázek. Na konci hodiny jsem se cítil nejistě. Byl jsem ale stážista a nechtěl jsem svého nadřízeného obtěžovat maličkostmi.“

Tito terapeuti se posléze stali obětmi pronásledování a vražedných hrozeb. V supervizích se významně a velmi citlivě pracovalo se strategickými intervencemi zaměřené na snížení hrozby a ochranu terapeuta. Pokud se chcete dozvědět víc, doporučuji knihu The Gift of Fear od De Becker (1998), kde popisuje situace na pracovišti a rozsah zásahů na snížení rizika hrozby.

Právě terapeuti, kteří na supervizích téma ohrožení otevřou po týdnech, měsících, dokonce letech, kdy se varovné signály objevují, mají mnohem méně možností na sebeochranu, než kdyby zasáhli v rámci včasné intervence. Je to přirozený jev na nejzákladnější mezilidské úrovni. Osoba, která ohrožuje, je čím dál tím více zmocňována absencí adekvátních následků. V pokročilém stádiu rizika už relativně jednoduché stanovení limitů nebo hranic obvykle nefunguje.

Psychoterapie Praha 1
Psychoterapie Praha 1

Na té nejzákladnější úrovni by měli obavy z rizika aktivovat klienti, kteří nepřebírají žádnou odpovědnost za své chování, mají zvýšenou úroveň nekontrolovaného hněvu, problém s návykovými látkami a v jejich minulosti už se objevil případ násilí nebo výhrůžek (ať implicitních, podmíněných nebo nepřímých).

A pokud vám ani tohle nesepne, dejte na své pocity. S násilnými klienty vás často přepadne úzkost. Pak je třeba to oslovit a čekat slovní či písemné ujištění o bezpečnosti. To je čas, kdy je terapeut schopen podniknout příslušné kroky, například nepokračovat v léčbě a odkázat ho na specializovanou kliniku.

Indikovat k tomu mohou následující příklady:

  • „Zmínil jste se o své poslední partnerce. Říkal jste, že v souvislosti s vaším rozchodem tam hrály roli dokonce sociální sítě – co jste zveřejňoval? Jak často?“
  • „Říkal jste, že jste se vídal se svým posledním terapeutem několik let, ale nakonec se ukázalo, že vám nepomohla a myslíte si, že v některých případech byla neetická. Byl byste ochoten podepsat souhlas, abych ji mohl kontaktovat?“

V Čechách se o těžkých terapeutickým případech moc nedozvíme. Terapeuti se za ně stydí nebo nevidí důvod o nich mluvit.

psychoterapie Praha 1

Dále se ukazuje, že terapeuti jsou k možnosti nepřijmout klienta či nepokračovat v sezeních poměrně averzivní. Máte to taky taky? Odpovědnost je obousměrná ulice. Terapeuta napadá:

  1. „Znamená to, že ho opustím? Nezpůsobím mu něco?“
  2. „Nemám kolegu, na kterého bych ho mohl odkázat.“
  3. „Nechci ho odmítnout a opakovat jeho ranou historii.“

Užitečné formuláře

Užitečné formuláře nepodceňujte. Může to být jediný nástroj, který vám zachrání kariéru. Jedná se například o:

  1. Informovaný souhlas
  2. Povolení k uvolnění důvěrných informací

informovaný souhlas

Informovaný souhlas je základním bodem vzájemné odpovědnosti v právním a etickém rozsahu odpovědnosti za pacienta a povinností terapeuta. Zdá se však, že tento zdravý a etický správný postoj není v terapeuticky kolegiálním prostředí příliš komunikován. Přitom právě zde má terapeut příležitost diskutovat mimo jiné i ochranu, limity důvěrnosti, podrobnosti léčebného plánu, povinnosti klienta spolupracovat a podílet se na zajištění účinné léčby, dále podmínky ukončení terapie, přestože s tím klient nesouhlasí.

Řada terapeutů tento proces ignoruje. Spěchají a diskuzi o obsahu a překážkách účinného léčení, které klient představuje nepřipouští. Otevřená diskuze v okamžiku, kdy se objevují varovné signály, může zabránit vážným problémům. Zároveň taková diskuze otevírá dveře problémům mnohem dříve, než by došlo ke krizi. Terapeut tím klientovi sdělí, že má nad terapeutickým procesem kontrolu – znamená to, že terapeut udržuje hranice pro správnou úroveň péče. Zda je klient ochotný na tuto úroveň péče přistoupit či ne by nemělo ovládat další kroky terapeuta. V případě neochota je na místě navrhnout odpovídající ukončení či odkázat na kolegu.

POVOLENÍ K UVOLNĚNÍ DŮVĚRNÝCH INFORMACÍ

Povolení k uvolnění důležitých informací je v terapii důležitý institut a terapeut opět klientovi nastavuje hranice a rozsah terapeutického vztahu. V některých případech klient požaduje, aby terapeut komunikoval s jiným zdravotnickým zařízením nebo členem rodiny. Nebo je terapeut přesvědčen, že je v nejlepším zájmu klienta komunikovat s jinou osobou, přestože si to klient nepřeje. V takových případech klient v zásadě nesmí vznést námitku proti sdílení informací s třetí stranou, ale může terapeutovi zakázat diskutovat určité otázky nebo okolnosti týkající se jeho situace. Zde je na terapeutovi, aby posoudil, zda jakákoliv by omezení stanovená klientem mohla potencionálně způsobit poškození nebo ovlivní negativně léčebný proces. A pokud ano, sdělte to klientovi. Pokud nadále odmítá (například se diskutuje téma současného užívání drog či alkoholu a zda tuto skutečnost sdělit psychiatrovi klienta), musí terapeut zvážit, zda lze za těchto okolností poskytnout bezpečnou a účinnou léčbu. Může se samozřejmě stát, že mezi klientem a terapeutem nastane spor a klient to bude vnímat jako boj o moc, ne jako jednání v jeho nejlepším zájmu. Terapeut by měl vysvětlit důvod, proč je komunikace s jiným specialistou či třetí osobou nezbytná pro léčebný proces. V konečném důsledku je vždy terapeut ten, který rozhodne, zda je možné za těchto okolností pokročit v léčbě vpřed.

Když se ohrožení z třetích osob přenese na terapeuta

Jako terapeut řešíte ohrožení třetích osob a abyste je ochránil, zjistíte, že se hněv klienta přenesl na vás. Při plnění zákonných a etických povinností se to může stát a některé z těchto případů se z hlediska řízení rizik stávají velmi komplikovanými. Například klient skutečně nastaví situaci, která je reálně ohrožující pro třetí osobu a terapeut o tom uvědomí policii, čímž hrozbě zabrání. Klient ve většině případů své úmysly samozřejmě popře a bude tvrdit, že terapeut jeho vyjádření nepochopil. Jakmile se za ním zavřou dveře policie, začne ve fantaziích zhmotňovat svůj vztek na terapeuta. O to nekontrolovanější pocity může mít, pokud se o zásahu policie dozví terapeutická komunita, rodina nebo zaměstnavatel. Klient pak může učinit právní kroky na poškození terapeuta a obzvláště riskantní jsou případy domácího násilí. V takovém případě doporučuji terapeutům se včas a účinně chránit – tzn. zvažte, zda je prostředí soukromé ordinace vhodné pro zacházení s pachatelem domácího násilí. Klinické prostředí s dalšími odborníky v dosahu je mnohem bezpečnější varianta.

Komplikovaná může být rovněž situace, kdy nahlašujete zneužívání dítěte a jeden z rodičů je podezřelým pachatelem zneužívání. V takovém případě skutečně není vhodné, aby terapeut nadále poskytoval léčbu (ač existují výjimky). Vhodné je nabídnout doporučení na specializované kontakty.

Kdy se chránit a očekávat útok či výhrůžky? Pokud:

  1. užijete institut oznamovací povinnosti a chráníte třetí osobu (dítě, partner, učitel či kdokoliv jiný),
  2. váš klient se cítí ponížení, rozpačitý,
  3. pociťuje neovladatelný vztek.

Tímto se dostáváte mezi klienta a ohroženou třetí osobu. Už nejste mimo proces a existuje riziko, že se stanete terčem psychického či fyzického násilí. Proto současně, kdy řešíte opatření na ochranu ostatních, je třeba posuzovat i riziko, které z toho může plynout pro terapeuta, přijmout tak příslušná bezpečností opatření.

jak se ochránit

Konzultace jako účinný prostředek

Konzultace s kolegy a supervizory pomůže mít nestálou situaci více pod kontrolou. Zároveň je důležité vyhledat právní poradenství s šikovným právníkem v oblasti duševního zdraví a trestních úkonů. Terapeut by neměl váhat obrátit se na psychoterapeuta zběhlého v posouzení rizika a potencionálního násilí. Kvalifikovaný konzultant by měl být schopen rychle posoudit situaci a nabídnout jasná doporučení k ochraně bezpečnosti terapeuta a pomoci při identifikaci vhodných léčebných zdrojů klienta.

Terapeutovi se doporučuje, aby v procesu terapie identifikoval varovné signály a převzal iniciativu. Tzn. shromáždit více informací k posouzení úrovně rizika a učinit informované rozhodnutí ve věci, zda klienta přijmout do péče či terapie ukončit. Klinické a právní konzultace jsou na prvním místě, pokud existuje riziko násilí. Terapeutům se připomíná, že v těchto případech musí věnovat pozornost své základní potřebě bezpečnosti a zároveň řešit léčebné potřeby klienta.


Pokud se v tíživé situaci nacházíte již delší dobu, zvažte náhled nestranného odborníka. Konzultace s našimi psychology a poradci probíhá osobně či online.

Mgr. et Mgr. Bc. ŠÁRKA ČERVINKOVÁzakladatelka poradny, psycholožka, terapeutka, spisovatelka, publicistka a lektorka


Kontaktujte Šárku a do 24 hodin se vám ozve zpět

Upozornění: Zveřejněný text vychází z osobních zkušeností a z psychologicko-terapeutické praxe s klienty. Obsah má pouze informativní hodnotu. Nenahrazuje lékařskou péči a s ohledem na specifika a individualitu každého jedince je třeba se o svých potížích poradit se svým lékařem nebo vyhledat odbornou pomoc.

Další zajímavé články

KBT terapie Praha
Blog

KBT terapie Praha

Co je KBT? Kognitivně behaviorální terapie (KBT) je druh psychoterapeutické léčby, která pomáhá lidem naučit se identifikovat a změnit destruktivní nebo znepokojivé vzorce myšlení, které

Nic mě nebaví a z ničeho nemám radost
Blog

Nic mě nebaví a z ničeho nemám radost

V roce 2020 nastaly díky pandemii jistá opatření, která nám nedovolovala dělat věci, které nás těší, nabíjí a zvyšují míru životního prožitku. Všichni jsme se

Newsletter

Odebírejte novinky do e-mailu

Chtěli by jste mít veškeré novinky, informace a celkový přehled o všem novém ihned v e-mailu? Stačí se přihlásit do odběru pomoci e-mailu níže.

Autorka článku

Mgr. et Mgr. Bc. ŠÁRKA ČERVINKOVÁ

Zakladatelka poradny Terapeutovna, psycholog, terapeut, spisovatel, publicista a lektor

Mgr. et Mgr. Bc. Šárka Červinková